個人保険のご請求  |  法人・団体保険のご請求

個人保険:ご請求前の確認事項

ご請求前にご確認ください

ご請求される保険の「保険証券」「ご契約内容のお知らせ」「ご契約のしおり・約款」を必ずご確認ください。以下のような場合はお支払いに該当しない場合があります。

  1. 1. 支払事由に該当しない場合
  2. 2. 免責事由に該当した場合
  3. 3. 告知義務違反による解除の場合
  4. 4. 詐欺行為や保険金・給付金の不法取得目的があった場合

約款はこちらからもご確認いただけます。

デジタル約款

保険金等をもれなくご請求いただくために

ご契約の内容によっては、その他にも保険金・給付金等のお支払い(もしくは保険料の払込免除)が出来る場合があります。
以下のような代表的事例に該当していないかどうか、ご請求前に再度ご確認ください。
該当する場合、または該当するのでは?と思われる場合は、当社までお問い合わせください。

入院給付金・手術給付金のご請求時にご確認いただきたいケース

1


退院後に治療
目的のために
通院をした場合

入院の直接の原因となった
病気や不慮の事故によって

治療目的のため、
退院後に通院

をした

『通院特約』
が付加されている場合
⇒給付金をお支払いできる場合があります。

2


ご病気が
「3大疾病」
であった場合

ご病気が

ガン

急性心筋梗塞

脳卒中

のうちいずれかである

『3大疾病診断給付特約』
『生活障害保障型逓減定期保険特約』
『3大疾病診断保険料免除特則』
が付加されている場合
⇒給付金をお支払い(もしくは保険料の払込免除)ができる場合があります。

※生活障害保障型逓減定期保険特約については、ガンの場合はお支払い対象となりません。


3


所定の
先進医療に
よる療養

受けた場合

厚生労働大臣の
定める所定の

先進医療による療養を
その取扱が認められた
医療機関

で受けた

『(高度)先進医療給付特約』
が付加されている場合
⇒給付金をお支払いできる場合があります。

※「先進医療」とは、一般的な保険診察を受けるなかで、患者が希望し、当該医療機関の医師がその必要性と合理性を認め実施したものをいいます。したがいまして、医療機関で先進医療と同様な治療を受けられても、お支払いできない場合がありますので当該医療機関の医師にご確認ください。


4


所定の
ご病気で
通院
をした場合

ご病気が

ガン、糖尿病、
急性心筋梗塞、脳血管疾患、
肝硬変、慢性腎不全、
骨粗しょう症、関節リウマチ

のうちいずれかで通院をした

『重症化予防支援保険』
にご加入されている場合
⇒重症化予防一時金または重症化予防見舞金をお支払いできる場合があります。

5


所定の生活習慣病
または傷病で継続
して長期間
入院
をした場合

所定の生活習慣病または傷病
による、入院給付金の限度
日数お支払い後に

そのまま同一の生活習慣病
または傷病によって、継続して
所定の日数以上、入院

をしていた

『成人病入院倍額支払特約』
『成人病入院・手術特約』
『生活習慣病長期継続入院給付特約』
『長期継続入院給付特約』
が付加されている場合
⇒長期入院給付金等をお支払いできる場合があります。

6


不慮の事故に
より所定の
障害状態
となった場合

不慮の事故によって

片眼が見えなくなった

両耳が聞こえなくなった

手足または指を切断した

半身が完全に麻痺してしまった

等の障害状態となった

『傷害特約』
『生活障害保障型逓減定期保険特約』
が付加されている、
もしくは、ご加入の保険に「保険料払込免除条項」がある場合
⇒給付金をお支払い(もしくは保険料の払込免除)ができる場合があります。

※保険料の払込免除にはいくつかの条件があります。詳細につきましては、お手持ちの「ご契約のしおり・約款」を必ずご確認ください。


7


特定の難病
となった場合

約款に定める所定の

特定難病※

となった

『特定疾患給付特約』
が付加されている場合
⇒給付金をお支払いできる場合があります。

※約款に定める所定の56疾患が対象となります。詳細につきましては、お手持ちの「ご契約のしおり・約款」を必ずご確認ください。


8


ご病気が
ガンにより
化学療法・緩和療法
を受けた場合

ガンを原因として

抗がん剤治療

医療用麻薬の投与

を受けた

『ガン化学療法・緩和療養給付特約』
が付加されている、
もしくは、『ガン治療保険』にご加入されている場合
⇒給付金をお支払いできる場合があります。

※医療用麻薬の投与は、ガン性疼痛の緩和を目的とした場合に限ります。

次のような場合もありますので、それぞれのご契約についてご確認ください。
①被保険者が複数のご契約をされていることはありませんか?
ご契約されている場合は、お支払いできる場合がありますので、保険証券をご確認ください。
②被保険者のご家族のご契約にファミリー特則等が付加されていることはありませんか?
ご契約されている場合は、お支払いできる場合がありますので、保険証券をご確認ください。

お支払いの対象となるには、いくつかの条件があります。条件によっては、お支払いできない場合もありますので、詳細につきましては、お手持ちの「保険証券」と「ご契約のしおり・約款」を必ずご確認ください。

死亡保険金等のご請求時にご確認いただきたいケース

9


入院や手術
をした場合

お亡くなりになる前に

入院や手術

をしていた

『疾病入院・手術特約』
『災害入院特約』
『生活習慣病入院特約』『医療特約』等
が付加されている、
もしくは、『医療保険』にご加入されている場合
⇒給付金等をお支払いできる場合があります。

次のような場合もありますので、それぞれのご契約についてご確認ください。
①被保険者が複数のご契約をされていることはありませんか?
ご契約されている場合は、お支払いできる場合がありますので、保険証券をご確認ください。
②被保険者のご家族のご契約にファミリー特則等が付加されていることはありませんか?
ご契約されている場合は、お支払いできる場合がありますので、保険証券をご確認ください。

お支払いの対象となるには、いくつかの条件があります。条件によっては、お支払いできない場合もありますので、詳細につきましては、お手持ちの「保険証券」と「ご契約のしおり・約款」を必ずご確認ください。

保険金・給付金をお支払いできる場合、お支払いできない場合の具体例

下記は、保険金・給付金をお支払いできる場合、またはお支払いできない場合をわかりやすく説明するために、代表的な事例をあげたものです。ご契約の保険種類や契約時期によってはお取扱いが異なる場合がありますので、お客さまご自身のご契約でのお取扱いに関しては、「保険証券」「ご契約のしおり・約款」を必ずご確認ください。

事例01:責任開始期前の発病【高度障害保険金・入院給付金・手術給付金など】

お支払いできる場合

ご契約の責任開始期以後に発病した
「椎間板ヘルニア」により入院された場合

  • 責任開始期以後の発病による入院のため、お支払いします。

お支払いできない場合

ご契約の責任開始期前より治療を受けていた
「椎間板ヘルニア」により入院された場合

  • 責任開始期以前からの発病による入院のため、お支払いできません。

解説
  • 死亡保険金以外の保険金・給付金は、ご契約(特約)の責任開始期以後に発病した疾病または発生した不慮の事故による障害を原因とする場合を、お支払いの対象としています。
  • 「発病」とは、症状の出現、健康診断等における検査異常、病院の受療、被保険者が身体に生じた異常(症状)を自覚または認識した時点をいいます。
  • 責任開始期から2年を経過して開始した入院・手術については、責任開始期前の疾病や事故を原因とするものでも保険金・給付金をお支払いする場合があります。
約款記載の一例
<終身医療保険(09)普通保険約款>
第4条(給付金の支払)抜粋

給付金を支払う場合(疾病入院給付金)
被保険者が、治療を目的として、(中略)責任開始期以後に発病した疾病を直接の原因として入院を開始し、その入院日数が1日以上になったとき

事例02:入院給付金の入院日数の条件【入院給付金】

お支払いできる場合

「胃潰瘍」で継続して10日間入院された場合

  • 継続して5日以上の入院について、入院5日目以降をお支払いするため、
    入院日数10日-4日で6日間分をお支払いします。

お支払いできない場合

「大腸ポリープ」で継続して2日間入院された場合

  • 継続して5日以上の入院に満たないため、お支払いできません。

解説
  • 入院給付金をお支払いするご契約(特約)にはいくつかの種類がありますが、いずれも約款で最低限必要な入院日数を定めています。
  • 入院給付金をお支払いするご契約(特約)については上記のほかに以下のようなタイプがあります。
    (以下、代表例)
    ■ 1日以上の入院が対象となるタイプ (終身医療保険(09)など)
    ■ 継続して2日以上の入院が対象となるタイプ (終身医療保険(03)など)
    ■ 継続して8日以上の入院が対象となるタイプ (医療給付金付個人定期保険など)
約款記載の一例
<疾病入院・手術特約条項>
第4条(給付金の支払)抜粋

給付金を支払う場合(疾病入院給付金)
被保険者が次の条件のすべてを満たす入院をしたとき
(4)この特約の保険期間中の入院日数が継続して5日以上あること
支払額
入院給付金日額(入院した各日現在の額とします。)×(入院日数-入院開始日からその日を含めての4日)

事例03:入院給付金の1回の入院に対する支払限度日数【入院給付金】

お支払いできる場合

「脳梗塞」で150日入院され、いったん退院。
退院の1年後に同一疾病で90日入院された場合

  • 1回目の入院は支払い日数限度の120日分、
    2回目の入院は新たな入院として90日分をお支払いします。

お支払いできない場合

「脳梗塞」で150日入院され、いったん退院。
退院の3ヶ月後に同一疾病で90日入院された場合

  • 1回目の入院は支払い日数限度の120日分をお支払いします。
  • 2回目の入院は1回目の入院と通算される結果、
    支払日数の限度(120日)を超過しているため、お支払いできません。

解説
  • 入院給付金をお支払いするご契約(特約)には、約款で1回の入院に対してお支払いできる限度日数を定めており、その日数を超えた部分の入院についてはお支払いができません。
  • 入院給付金をお支払いするご契約(特約)には、上記のほかに以下のようなタイプがあります。
    (以下、代表例)
    ■ 60日がお支払いの限度となっているタイプ(60日型など)
    ■ 180日がお支払いの限度となっているタイプ(180日型など)
  • 同じ病気を原因として入院給付金の支払事由に該当する入院を2回以上された場合でも、原則として1回の入院とみなし、入院日数を通算します。
    ただし、お支払いをした前回の入院の退院日の翌日から180日経過後に開始された入院については、新たな入院とみなします。
約款記載の一例
<疾病入院・手術特約条項>
第7条(疾病入院給付金の支払限度)抜粋

(1)1回の入院(第5条[給付金の支払に関する補則]の規定により1回の入院とみなす場合を含みます。)についての支払限度は、支払日数(疾病入院給付金を支払う日数。以下同じ。)120日とします。

第5条(給付金の支払に関する補則)抜粋

2.被保険者が前条の疾病入院給付金の支払事由に該当する入院を2回以上し、かつ、それぞれの入院の直接の原因となった疾病、不慮の事故その他の外因による傷害または異常分娩が同一かまたは因果関係があると会社が認めたときは、1回の入院とみなして前条および第7条[疾病入院給付金の支払限度]第1号の規定を適用します。ただし、疾病入院給付金が支払われることとなった最終の入院の退院日の翌日からその日を含めて180日経過後に開始した入院については、別の入院としてお取扱います。

事例04:検査のための入院などのお取扱い【入院給付金など】

お支払いできる場合

健康診断にて「胃ガン」の疑いが指摘され病院で受診したところ、医師より検査入院が必要と指示を受けたため、病院に入院された場合

  • 身体の異常を原因とした医師の指示による入院のため、お支払いします。

お支払いできない場合

定期的な健康診断の目的で人間ドックを受けるために、病院に入院をされた場合

  • ご病気やけがの治療を目的とした入院ではないため、お支払いできません。
解説
  • 入院給付金は、「医師による治療が必要であり、病気やけがの治療を目的として、約款所定の病院等において入院をされた」ときにお支払いするものであり、治療処置を伴わない健康診断や人間ドック検査、美容上の処置による入院、正常分娩のための入院、疾病を直接の原因としない不妊手術のための入院などは、治療を目的とする入院ではないため、お支払いできません。
  • 約款所定の病院(または診療所)ではないリハビリ施設等への入所などは入院に該当しません。
  • 自宅などで傷病の治療が可能であり、常に医師の管理下のもと治療に専念する必要がない傷病による入院の場合には、入院給付金のお支払いができない場合があります。
  • 手術給付金については、治療を直接の目的としない手術(美容整形目的の手術、病気を直接の原因としない不妊手術、診断・検査(生検、腹腔鏡検査など)のための手術など)については、お支払いできません。
約款記載の一例
<疾病入院・手術特約条項>
第4条(給付金の支払)抜粋

給付金を支払う場合(疾病入院給付金)
被保険者が次の条件のすべてを満たす入院をしたとき
(2)疾病の治療を目的とする入院であること

備考2

2. 治療を目的としない入院
「治療を目的としない入院」とは、例えば、美容上の処置、正常分娩、疾病を直接の原因としない不妊手術、治療処置を伴わない人間ドック検査などにより入院している場合のことをいいます。

3. 治療を直接の目的としない手術
「治療を直接の目的としない手術」とは、たとえば美容整形上の手術、疾病を直接の原因としない不妊手術、診断・検査(生検、腹腔鏡検査など)のための手術などのことをいいます。

事例05:手術給付金のお支払い対象となる手術【手術給付金】

お支払いできる場合

「急性虫垂炎」のため、虫垂を切除する手術(虫垂切除術)を受けられた場合

  • 対象となる手術に該当するため、お支払いします。

お支払いできない場合

「急性扁桃炎」を繰り返すため、扁桃腺を切除する手術(口蓋扁桃摘出術)を受けられた場合

  • 対象となる手術に該当しないため、お支払いできません。
解説
  • 手術給付金については約款にてお支払いの対象となる手術を定めており、該当しない場合には手術給付金はお支払いできません。お支払い対象となる手術については、約款の手術倍率表をご確認ください。
  • ご契約(特約)の発売時期や内容によって、お支払いできる手術の種類と給付金額が異なります。
    したがって、一方のご契約(特約)ではお支払い対象となり、もう一方のご契約(特約)ではお支払い対象ではない、といった違いが生じる場合があります。
  • お支払いできない手術の例としては下記のものなどが挙げられます。
    ■ 治療を直接の目的としない診断・検査(生検)のための手術
    ■ 美容整形のための手術
    ■ 疾病を直接の原因としない不妊手術(妊娠をできなくする手術)
    (注)上記以外でも、ご契約内容により、お支払い対象とならない手術がございます。お受けになられた具体的手術についての該当可否については、アクサ生命までお問い合わせください。
約款記載の一例
別表11 対象となる手術の種類および給付倍率表(抜粋)
1. 疾病入院・手術特約

「手術」とは、治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えることをいい、下表の手術番号1~88を指します。吸引、穿刺などの処置および神経ブロックは除きます。

手術の種類 給付倍率
§消化器の手術
(中略)
34. 虫垂切除術・盲腸縫縮術
(中略)
15

*手術について
  1. 「観血手術」とは、臓器に切開を加えて直視下で行なう手術をいいます。なお、「腹腔鏡下」「胸腔鏡下」「関節鏡下」に行なわれる手術も「観血手術」として取り扱います。
  2. 「開頭術」とは、頭蓋を開き、脳を露出させる手術をいい、穿頭器等により頭蓋を穿孔する手術を含みます。
  3. 「開胸術」とは、胸腔を開く手術であって、膿胸手術、胸膜、肺臓、心臓、横隔膜、縦隔洞、食道手術等胸腔内に操作を加える際に行なうものをいい、胸腔鏡下に行なわれる手術を含みます。
  4. 「開腹術」とは、腹壁を切開し、腹腔を開く手術であって、胃、十二指腸、小腸、大腸、肝臓および胆道、膵臓、脾臓、卵巣および子宮手術等腹腔内に操作を加える際に行なうものをいい、腹腔鏡下に行なわれる手術を含みます。
  5. 「悪性新生物根治手術」とは、悪性新生物の原発巣および悪性新生物がリンパ節へ転移する(している)可能性あるいは周囲組織へ浸潤する(している)可能性を有する場合に、その腫瘍部および転移する(している)可能性がある周辺組織およびリンパ節などを切除(摘除、摘出、剔出)する手術をいいます。
    ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる手術、または、転移・再発病巣のみを切除(摘除、摘出、剔出)したり、また、転移・再発病巣とその周辺部分のみをあわせて切除(摘除、摘出、剔出)する手術については、悪性新生物根治手術には該当しません。

追加補足:「手術給付金」「放射線治療給付金」のお支払いについて(お支払い対象となる手術・ならない手術の具体例等)

手術給付金のお支払いについては大きく分けて以下の2つがあります。
・①約款上1~88項目に分類された手術に該当するもの
・②厚生労働省が定めた「診療報酬点数表」上「手術料」の算定対象となっているもの
①・②についての説明とお支払い対象となる手術・ならない手術の具体例につきましては下記資料をご確認ください。
詳しくは、アクサ生命の担当者にお問い合わせください。

①「手術給付金」のお支払いについて【88種約款】 [PDF:74KB]

②「手術給付金」「放射線治療給付金」のお支払いについて【医科診療報酬点数表の手術料算定約款】 [PDF:74KB]

事例06:不慮の事故の判断【災害保険金、障害給付金、災害入院給付金など】

お支払いできる場合

横断歩道を歩いていたところ、信号無視の自動車にはねられ、両足を骨折したため、入院治療を受けられた場合

  • 約款で定める「対象となる不慮の事故」に該当するため、お支払いします。

お支払いできない場合

「骨粗しょう症」で加療中であったが、立ち上がろうとして片足に体重をかけ立ち上がったところ足首を骨折したため、入院治療を受けられた場合

  • 「疾病または体質的な要因」をもともと有している方が通常の日常行為の中で受傷された場合、約款で定める「対象となる不慮の事故」とはみなされないため、お支払いできません。
解説
  • 「対象となる不慮の事故」とは、急激かつ偶発的な外来の事故で、かつ、約款に定める所定の分類項目に該当する事故をいいます。
  • 疾病を原因とする事故や約款に定める分類項目から除外されている事故は、「対象となる不慮の事故」には該当しません。
  • 上記の「お支払いできない場合」に該当した場合でも、疾病による入院をお支払いできる特約がついている場合は、疾病による入院給付金をお支払いする場合があります。
約款記載の一例
別表1 対象となる不慮の事故(一部抜粋)

対象となる不慮の事故とは、急激かつ偶発的な外来の事故(急激・偶発・外来の定義は表1によるものとします。ただし、疾病または体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症しまたはその症状が増悪したときには、その軽微な外因は急激かつ偶発的な外来の事故とみなしません。)で、かつ、平成6年10月12日総務庁告示第75号に基づく厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10(2003年版)準拠」に記載された分類のうち、表2の分類項目のものをいいます(ただし、下表中の「除外するもの」欄にあるものを除きます。)。

表1 急激・偶発・外来の定義

1.急激 事故から傷害の発生までの経過が直接的で、時間的間隔のないことをいいます。(慢性、反復性、持続性の強いものは該当しません。)
2.偶発 事故の発生または事故による傷害の発生が被保険者にとって予見できないことをいいます。(被保険者の故意にもとづくものは該当しません。)
3.外来 事故が被保険者の身体の外部から作用することをいいます。(身体の内部的原因によるものは該当しません。)

表2 分類項目

分類項目(基本分類コード) 除外するもの
1.交通事故(V01~V99)  
2.不慮の損傷のその他の外因(W00~X59) 飢餓・渇

事例07:高度障害状態【高度障害保険金】

お支払いできる場合

ご契約後に発病した「脳梗塞」により、食事の摂取、排便・排尿・その後始末、衣服の着脱、起居、歩行、入浴の全てにおいて、自力で行うことができないために常に他人の介護を要する状態で、かつ回復の見込みがない場合

  • 約款所定の高度障害状態に該当するため、お支払いします。

お支払いできない場合

ご契約後に発病した「脳梗塞」の後遺症として左半身に一部まひが残存したが、食事の摂取、排便・排尿・その後始末、衣服の着脱、起居、歩行、入浴の全てにおいて、自力で行える場合

  • 約款所定の高度障害状態に該当しないため、お支払いできません。
解説
  • 高度障害保険金は責任開始期以後の傷病により、約款所定の高度障害状態に該当し、かつ保険期間中に回復の見込みがないと医師により診断されたときにお支払いします。したがって、所定の高度障害状態に該当しない場合、または、回復の見込みがある場合にはお支払いできません。
  • 障害の状態または回復の見込みについての判断は、主治医の判断だけでなく、アクサ生命の医師の見解も踏まえ、総合的に判断いたします。
  • 約款所定の高度障害状態は、「身体障害者福祉法」等に定める障害程度等級とは異なります。
  • 高度障害保険金をお支払いした場合は、「高度障害固定日」をもって、ご契約は消滅します。
    したがって、「高度障害固定日」以降は、ご契約の保障は無くなリます。
約款記載の一例
〈無配当終身保険普通保険約款〉
第2条(保険金の支払)抜粋

保険金を支払う場合(高度障害保険金)
被保険者が責任開始期以後の傷害または疾病を原因として、別表9に定める高度障害状態(以下「高度障害状態」といいます。)に該当したとき。(後略)

別表9 高度障害状態
  1. 両眼の視力を全く永久に失ったもの
  2. 言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
  3. 中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
  4. 両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
  5. 両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
  6. 1上肢を手関節以上で失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
  7. 1上肢の用を全く永久に失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったもの

事例08:「ガン」の治療のための入院(ガン保険にご契約の場合)【ガン入院給付金・ガン手術給付金など】

お支払いできる場合

契約日から2年後、骨折で3日間入院。その際「肺ガン」が発見され、診断確定された。4日目以後、「ガン」の治療のため継続して80日間入院し、退院された場合

  • 「ガン」を直接の原因とする入院日数分(83-3=80日)をお支払いします。

お支払いできない場合

契約日から20日後に体調不良を覚え病院で検査したところ、「肺ガン」と診断確定され80日間入院し、退院された場合

  • ガン給付責任開始期前に「ガン」と診断確定されているため、お支払いできません。

解説
  • ガン入院給付金、ガン手術給付金などは「悪性新生物(ガン)」を直接の原因とする場合にお支払いします。
  • 他の原因により入院を開始され、その治療を目的とする入院中に「悪性新生物(ガン)」と診断確定された場合には、確定日以降の入院がお支払いの対象となります。
  • ガン給付責任開始期以降に、生まれて初めて「悪性新生物(ガン)」に罹患したと医師によって病理組織学的所見(生検)により診断確定されることを支払事由としています。「ガン」給付責任開始期前にガンの罹患歴がある場合は支払事由に該当しません。
  • ガン給付責任開始期とは、責任開始期よりその日を含めて91日目(ご契約によっては、契約日よりその日を含めて3ヵ月を経過した日の翌日)を指します。
約款記載の一例
〈ガン保険普通保険約款〉
第3条(ガン給付責任開始期)抜粋

1.ガン死亡保険金、ガン治療給付金、ガン入院給付金、ガン手術給付金およびガン退院給付金(以下「ガン給付金」といいます。)については、前条第1項の規定にかかわらず、会社は、責任開始の日からその日を含めて90日を経過した時から契約上の責任を負います。

第4条(ガンの定義および診断確定)

1.この契約において「ガン」とは、別表2に定める悪性新生物をいいます。

2.ガンの診断確定は、病理組織学的所見(生検)により、医師によってなされることを要します。ただし、病理組織学的所見(生検)が得られない場合には、他の所見による診断確定も認めることがあります。

事例09:特定の疾病になられた場合(ガン※)【特定疾病保険金など】

お支払いできる場合

ご契約の責任開始期以後に、胃の不快感を覚え、病院にて病理組織検査を行ったところ「浸潤性の胃ガン」と診断確定された場合
なお、「ガン」に罹患したのは今回がはじめてであった

  • 責任開始期以降の保険期間中に生まれて初めて、医師によって病理組織学的所見により「ガン」と診断確定されているため、お支払いします。

お支払いできない場合

ご契約の責任開始期以後に、病院にて「子宮頸ガン」の診断にて手術を受けたが、その後の病理組織検査の結果が「上皮内ガン」であった場合
なお、「ガン」に罹患したのは今回がはじめてであった

  • 責任開始期以降の保険期間中に生まれて初めて、「ガン」に罹患されたが、病理組織学的所見は「上皮内ガン」であり、お支払い対象ではないため、お支払いできません。
解説
  • 「ガン」(肉腫や白血病などを含みます。)と診断確定され、かつ約款に定める状態に該当した場合にお支払いします。
  • 約款に定める状態に該当したときとは、以下の条件を全て満たす場合を言います。
    ■ 責任開始期以後の保険期間中に生まれて初めて「ガン」に罹患したと病理組織学的所見等により診断された場合
    ■「上皮内ガン」ではないこと
    ■「皮膚ガン」ではないこと(皮膚の悪性黒色腫は約款で定める状態に該当します)

※約款には「悪性新生物」と表記されていますが、これは一般に「ガン」といわれる悪性腫瘍を指します。本資料においては、分かりやすいよう、全て「ガン」と表記しています。

約款記載の一例
〈特定疾病保障定期保険普通保険約款〉
第2条(保険金の支払)抜粋

保険金を支払う場合(特定疾病保険金)
(1)責任開始期以後の保険期間中に、責任開始期前を含めて初めて別表13に定める悪性新生物に罹患したと医師によって病理組織学的所見(生検)により診断確定されたとき(病理組織学的所見(生検)が得られない場合には、他の所見による診断確定も認めることがあります。)

別表13 表1 対象となる悪性新生物の定義

1. 悪性新生物
悪性腫瘍細胞の存在、組織への無制限かつ浸潤破壊的増殖で特徴付けられる疾病(ただし、上皮内癌、および皮膚の悪性黒色腫以外の皮膚癌を除く)

事例10:特定の疾病になられた場合(急性心筋梗塞)【特定疾病保険金、生活障害保険金など】

お支払いできる場合

胸痛で受診し、精密検査を行った結果、「急性心筋梗塞」(約款の「対象となる急性心筋梗塞の定義」に該当するもの)と診断され、受診から60日後の時点にも自宅安静が必要と医師によって診断された場合

  • 約款の「急性心筋梗塞」に該当し、かつ医師の診療を受けた日から60日以上、労働制限を必要とする状態が続いているため、お支払いします。

お支払いできない場合

胸痛で受診し、「急性心筋梗塞」と告げられたが、精密検査の結果では約款の「対象となる急性心筋梗塞の定義」に該当する所見はなく、数時間後に症状が治まった場合

  • 約款の「急性心筋梗塞」に該当せず、また60日以上、労働制限を必要とする状態ではないため、お支払いできません。
解説
  • お支払いの対象となる「急性心筋梗塞」は約款で定められている要件(約款記載の一例を参照)を満たすことが必要です。胸部痛などの自覚症状のみで診断された場合や、「狭心症」、「心不全」などは約款で定める「急性心筋梗塞」の定義には該当しませんので、特定疾病保険金はお支払いできません。
  • 発病後初めて医師の診断を受けた日から60日以上、軽い家事等の軽労働や事務等の座業はできるが、それ以上の活動では制限を必要とする状態が継続したことを医師によって診断されることが必要です。
約款記載の一例
〈特定疾病保障定期保険普通保険約款〉
第2条(保険金の支払)抜粋

保険金を支払う場合(特定疾病保険金)
(2)責任開始期以後の疾病を原因として、保険期間中に別表13に定める急性心筋梗塞を発病し、その疾病により初めて医師の診療を受けた日からその日を含めて60日以上、労働の制限を必要とする状態(軽い家事等の軽労働や事務等の座業はできるが、それ以上の活動では制限を必要とする状態)が継続したと医師によって診断されたとき

別表13 表1 対象となる急性心筋梗塞の定義

2. 急性心筋梗塞
冠状動脈の閉塞または急激な血液供給の減少により、その関連部分の心筋が壊死に陥った疾病であり、原則として以下の3項目を満たす疾病
(1)典型的な胸部痛の病歴
(2)新たに生じた典型的な心電図の梗塞性変化
(3)心筋細胞逸脱酵素の一時的上昇

事例11:特定の疾病になられた場合(脳卒中)【特定疾病保険金、生活障害保険金など】

お支払いできる場合

左半身まひが出現し、頭部のCT検査の結果、「脳梗塞」と診断され、その日から60日以上、まひ等の後遺症が継続したと医師によって診断された場合

  • 約款の「脳卒中」に該当し、かつ医師の診療を受けた日から60日以上、まひ等の状態が続いているため、お支払いします。

お支払いできない場合

手足のしびれを感じたため、病院で受診したところ、いったん「脳梗塞」と診断されたが、その数時間後に症状がなくなった場合

  • 約款の「脳卒中」に該当せず、また60日以上、まひ等の状態が継続していないため、お支払いできません。
解説
  • お支払いの対象となる「脳卒中」は約款の「対象となる脳卒中の定義」に該当することが必要です。
    自覚症状のみで診断された場合や、「外傷性くも膜下出血」、「非破裂性の脳動脈瘤」、「一過性脳虚血発作」などは約款で定める「脳卒中」の定義には該当しませんので、特定疾病保険金はお支払いできません。
  • 発病後初めて医師の診断を受けた日から60日以上、まひや運動失調、言語障害などの後遺症が継続したことを医師によって診断されることが必要です。
約款記載の一例
〈特定疾病保障定期保険普通保険約款〉
第2条(保険金の支払)抜粋

保険金を支払う場合(特定疾病保険金)
(3)責任開始期以後の疾病を原因として、保険期間中に別表13に定める脳卒中を発病し、その疾病により初めて医師の診療を受けた日からその日を含めて60日以上、言語障害、運動失調、麻痺等の他覚的な神経学的後遺症が継続したと医師によって診断されたとき

別表13 表1 対象となる脳卒中の定義

3.脳卒中
脳血管の異常(脳組織の梗塞、出血、ならびに頭蓋外部からの塞栓が含まれる)により脳の血液の循環が急激に障害されることによって、24時間以上持続する中枢神経系の脱落症状を引き起こした疾病

事例12:自殺による免責【死亡保険金】

お支払いできる場合

ご契約から5年経過後に、被保険者が自殺された場合

  • ご契約後、所定の期間を経過した後の自殺のため、死亡保険金をお支払いします。

お支払いできない場合

ご契約の復活日から8ヶ月後に被保険者が自殺された場合

  • ご契約を復活された場合には、自殺の免責期間は復活日から算定します。8ヶ月は所定の期間内に該当するため、お支払いできません。
解説
  • ご契約後所定の期間内の被保険者の自殺によるとき、保険金はお支払いできません。所定の期間については、ご契約・特約によって異なります。
  • 復活のお手続きをされた場合は、復活された日が責任開始日になるため、復活のお手続きから所定の期間が経過していない場合は、死亡保険金はお支払いの対象となりません。
約款記載の一例
〈無配当終身保険普通保険約款〉
第2条(保険金の支払)抜粋

支払事由に該当しても保険金を支払わない場合(以下「免責事由」といいます。)
(死亡保険金)
次のいずれかにより支払事由に該当したとき
(1)責任開始(復活のお取扱いが行なわれた場合は最後の復活の際の責任開始、復元のお取扱いが行なわれた場合の保険金額の増額部分については最後の復元の際の責任開始。以下同じ。)の日からその日を含めて3年以内の被保険者の自殺

事例13:重大な過失による免責【災害保険金・障害給付金・入院給付金・手術給付金など】

お支払いできる場合

  • 居眠り運転をして、路肩に衝突し、死亡された場合
  • 酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、走行してきた車にはねられ死亡された場合

  • 重大な過失にはあたらないため、災害保険金をお支払いします。

お支払いできない場合

  • 危険であることを認識できる状況で高速道路を逆走して対向車と衝突し、死亡された場合
  • 道路上で寝込んでいるところ、車にはねられ死亡された場合

  • 重大な過失にあたるため、災害保険金はお支払いできません。
解説
  • ご契約(特約)ごとに災害保険金や給付金等をお支払いできない場合(免責事由)を約款に定めており、そのいずれかに該当する場合には、災害保険金・給付金等はお支払いできません。
  • 災害保険金の免責事由には、「被保険者の故意または重大な過失」のほか、以下の「約款記載の一例」などの事由があります。また、死亡保険金、高度障害保険金および給付金なども別途免責事由を定めています。
  • 重大な過失とは、注意義務を著しく欠く場合をいいます。重大な過失の判断にあたっては客観的、一般的な視点から著しい不注意にあたるか否か、個別的な特殊事情があるかどうか等を考慮し、慎重に判断します。
約款記載の一例
〈傷害特約条項〉
第3条(保険金・給付金の支払)抜粋

支払事由に該当しても保険金・給付金を支払わない場合(以下「免責事由」といいます。)
(災害保険金)
次のいずれかにより支払事由に該当したとき
(1)契約者または被保険者の故意または重大な過失
(2)災害保険金の受取人の故意または重大な過失
(3)被保険者の犯罪行為
(4)被保険者の精神障害を原因とする事故
(5)被保険者の泥酔の状態を原因とする事故
(6)被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故
(7)被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故
(8)戦争その他の変乱、地震、噴火または津波。
ただし、死亡した被保険者の数の増加が、この特約の計算の基礎におよぼす影響が少ないと認めたときは、会社は、その程度に応じ、災害保険金の全額を支払い、または削減して支払うことがあります。

事例14:告知義務違反による解除【死亡保険金、高度障害保険金、入院給付金・手術給付金など】

お支払いできる場合

ご契約前に「高血圧症」での通院中である事実について、告知書で正しく告知され、特別条件付(特別保険料の払込等)で契約し、責任開始期から1年後に「高血圧」を原因とする「脳卒中」で死亡された場合

  • ご契約に際して、告知義務違反がないため、死亡保険金をお支払いします。

お支払いできない場合

ご契約時に「慢性C型肝炎」での通院中である事実について、告知書で正しく告知せずに契約し、責任開始期から1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝ガン」で死亡された場合

  • 告知義務違反のため契約は解除となり、死亡保険金はお支払いできません。
解説
  • ご契約の際には、そのときの被保険者さまの健康状態について、正確に告知いただく必要があります。
  • 告知をしていただく事項について、故意または重大な過失によって事実を告知されなかったり、事実と異なる内容を告知された場合には、責任開始期(復活の場合は復活の際の責任開始期)から2年以内であればご契約を解除し、保険金・給付金をお支払いできないことがあります。(責任開始期から2年を経過していても、2年以内に保険金・給付金の支払事由が発生していた場合には、ご契約を解除することがあります。)
  • 死亡保険金や入院給付金などの支払いの原因と、解除の原因となった事実との間に、全く因果関係が認められない場合には、保険金・給付金をお支払いします。
  • 取扱者(生命保険募集人)に口頭でお話しされただけでは告知したことにはならず、告知義務違反によりご契約が解除となる場合があります。
  • 告知にあたり、生命保険募集人が、告知をすることを妨げた場合、または告知をしないことや事実でないことを告げることを勧めた場合には、アクサ生命はご契約または特約を解除することはできません。ただし、生命保険募集人のこうした行為がなかったとしても、ご契約者または被保険者が、アクサ生命が告知を求めた事項について事実を告げなかったかまたは事実でないことを告げたと認められる場合には、アクサ生命はご契約または特約を解除することができます。
  • ご契約が解除となる場合、払いもどし金があるときは、その払いもどし金をご契約者にお支払いします。
    ご契約の内容や契約日からの経過期間等により払いもどし金が無い場合があります。
約款記載の一例
〈無解約払いもどし金型終身医療保険(09)普通保険約款〉
第13条(告知義務違反による解除)抜粋

契約者または被保険者が、故意または重大な過失によって、(中略)会社が告知を求めた事項について、事実を告げなかったかまたは事実でないことを告げた場合は、会社は、契約を将来に向って解除することができます。

2.会社は、給付金もしくは死亡保険金の支払事由または保険料の払込の免除事由が生じた後でも、前項の規定によって契約を解除することができます。この場合には、給付金もしくは死亡保険金を支払わず、または保険料の払込を免除しません。(後略)