民間の医療保険は訪問看護に活用できる？
介護保険との違いも解説

自宅で専門スタッフによる看護や介護を受けられる訪問看護は、看護などを必要とする方にとって欠かせない大切なサービスです。サービス内容が公的介護保険や公的医療保険の対象であれば、少ない自己負担額で利用できます。

訪問看護にかかる費用は、民間の医療保険でも保障対象なのでしょうか？介護保険との違いや、利用する際の注意点なども併せて確認しておきましょう。

訪問看護とは、看護師などが自宅に訪問して、病気や障害に応じた療養上の世話や診察の補助などを行うサービスのことです。健康状態の悪化を防止したり、回復に向けてのサポートを行ったりすることを主な目的としています。 

訪問看護は、子どもから高齢者まで自宅での介護を必要とする方であればだれでも利用できます。しかし、公的医療保険や公的介護保険を利用する場合は、医師の「訪問看護指示書」が必要です。 

訪問看護は、保健師や看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などの専門職スタッフが担当します。健康状態の観察や、療養生活における相談へのアドバイス、リハビリなどを行うほか、点滴や注射といった医療処置が行われることもあります。  

訪問看護と同じような言葉に、訪問介護や訪問リハビリテーションがあります。 

訪問介護とは、訪問介護スタッフ（ホームヘルパー）が利用者の自宅に訪問して介護を行うサービスです。主なサービス内容には、食事・入浴・排泄・掃除・洗濯といった日常生活の援助や身体介護があります。

ただし、訪問介護は訪問看護と異なり、医療行為を行うことができません。生活上のサポートをするのみにとどまります。 

訪問リハビリテーションは、利用者の自宅において、心身の機能の維持・回復を図り、日常生活の自立をサポートするために行われるものです。病院やリハビリテーション施設への通院が難しい場合や退院後の生活に不安がある場合など、主治医が必要性を認めた場合に受けられます。 

自宅でリハビリを受けられるので、実際の生活に即した訓練ができます。 

このように、訪問看護や訪問介護、訪問リハビリテーションはいずれもサービス内容が異なります。 

訪問看護は、利用者の年齢や状態などによって公的介護保険と公的医療保険のどちらが適用されるか異なります。公的医療保険が適用されるのは以下の条件に該当する場合です。

参考：資料3_訪問看護｜厚生労働省
参考：訪問看護のしくみ｜厚生労働省

公的医療保険と公的介護保険は、同時には利用できません。原則として、要介護や要支援の認定を受けている場合は、公的介護保険が優先されます。

※特定疾病とは、厚生労働省によって定められた公的保険・民間保険において特別な取り扱いを要する疾病のことです。加齢との関連が認められており、かつ要介護・要支援の原因となる可能性の高い病気を指します。

公的医療保険を適用させて訪問看護を利用する場合、通常は週3日までの利用になります。 それを超えた場合は、特別訪問看護指示書が出ている場合を除き、原則自己負担しなければなりません。 

公的医療保険を利用せずに、はじめから自己負担で訪問看護を受けることも可能ですが、費用は訪問看護提供サービス業者により異なります。利用する前にしっかりと確認することが大切です。 

なお、訪問看護にかかる費用を民間の医療保険で充てたい場合は注意しなければなりません。往診の目的が、入院の原因となった病気やケガの治療であれば、通院給付金の対象になる可能性があります。しかし、訪問看護の場合は対象外となることがあるため、医療保険が適用される条件について、各商品の条件を確認しておきましょう。 

公的介護保険制度は、近年の高齢化や核家族化、介護離職問題などを背景とし、社会全体で介護をサポートすることを目的として創設された制度です。運営主体は市区町村で、40歳になると加入が義務付けられています。

訪問看護・訪問介護を公的介護保険で利用できるのは、以下に該当する方です。

上記に該当すれば、訪問看護・訪問介護にかかった費用の一部を負担してもらえます。

公的医療保険と公的介護保険にはどのような違いがあるのでしょうか。被保険者や自己負担割合、限度額などを確認していきましょう。

公的医療保険と公的介護保険では、被保険者が異なります。公的医療保険の被保険者は、国民健康保険、健康保険組合、共済組合などに加入しているすべての方です。 

一方、公的介護保険の被保険者は40歳以上の方が対象で、40歳になると自動的に資格を取得し第2号被保険者となります。その後、65歳になると自動的に第1号被保険者に移行します。 

40歳未満の方は、公的介護保険の被保険者でないため利用できません。 

公的医療保険の自己負担割合は原則3割ですが、年齢や所得により以下のように決められています。

参考：厚生労働省「医療費の一部負担（自己負担）割合について」 

一方、公的介護保険の自己負担割合は、年齢や所得により1割～3割のいずれかです。 

参考：厚生労働省「参考資料２ 給付と負担について（参考資料)」

公的医療保険では、月々利用できる金額に限度額は設けられていません。そのため、限度を超えた分を自己負担するということは起こりません。 

公的介護保険では、要支援度・要介護度ごとに月々の支給限度基準額が決められています。 

参考：厚生労働省「介護事業所・生活関連情報検索」

限度額を超えてサービスを利用した場合は、超えた分を全額自己負担する必要があります。

原則として、公的医療保険と公的介護保険は併用できません。それぞれの制度の目的が異なることが理由です。 

要介護・要支援認定を受けている場合は、公的介護保険の適用が優先されますが、医療目的のサービスが行われる場合は、公的医療保険が優先される場合もあります。 

なお、例外として、公的医療保険と公的介護保険が併用できるケースもあります。 

いずれかの公的保険の給付を受けていても、利用が終了した後はもう一方の公的保険を利用できます。例えば、4月に公的医療保険による訪問看護が終了した場合、5月からは公的介護保険による訪問看護を受けられるということです。 

また、同一の診断名では両方を併用できませんが、別の診断名が付いた場合は併用できることもあります。 

訪問介護を利用する際には、条件に該当すれば公的医療保険や公的介護保険を利用できます。ただし併用はできず、要介護・要支援認定を受けている場合は、公的介護保険が優先されます。

公的保険の対象条件に該当しない場合や介護保険の自己負担上限額を超えたときには、自己負担する必要がありますが、民間の医療保険や介護保険でカバーできる商品もあります。加入を検討する際には、それぞれの保険の内容や違いを確認し、適切な保障を得られるようにしましょう。

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