健康保険と医療保険の違いとは？特徴や必要性を分かりやすく解説

医療保険は、国が提供する健康保険（公的医療保険）と民間の保険会社が提供する医療保険の2種類に分かれます。民間の医療保険は健康保険では受けられない保障を補うものであり、医療保険を検討する際は、まず健康保険の仕組みを知っておくことが大切です。

この記事では、健康保険と民間の医療保険の違いや役割、選び方などをご紹介します。民間の医療保険への加入を検討している人は確認していきましょう。

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医療保険とは、病気やケガによる入院や手術、通院などによる医療費負担を軽減する仕組みです。医療保険には、医療費の自己負担を1​割から3割にする健康保険制度と、民間の医療保険の2種類があります。

日本の健康保険は国民皆保険制度といわれ、国民全員が必ず加入しています。一方で、民間の医療保険への加入は任意です。

この記事では、公的医療保険制度全体を「健康保険」とし、また「医療保険」は民間の保険会社が提供する医療保険商品を指すものとします。

日本の健康保険制度は、年齢や所得に応じて医療費の自己負担額が軽減される他、自己負担の金額が高額になった場合、自己負担限度額を超えた医療費が返還される制度です。

病気やケガの時だけでなく、出産時には出産育児一時金、死亡時には葬祭を行った人には葬祭費が支給されます。民間の医療保険について知る前に、健康保険の特徴や仕組みを確認しておきましょう。

日本の健康保険の特徴には下記が挙げられます。

厚生労働省の公表資料によれば、令和4年度時点の国民医療費は46兆6,967億円とのデータがあります。うち医療保険等給付分は約45.2％を占めており、給付分の財源構成をみると、保険料負担分が53％程度、公費負担分が約32％程度という割合です。

国民から徴収した保険料や税金を医療費に充てることで、患者の負担をできる限り抑える仕組みとなっています。

参考：厚生労働省「令和４（2022）年度 国民医療費の概況」

厚生労働省「医療費の財源構成（令和４年度）」

医療費の自己負担割合は、6歳（小学校入学前）までは2割、6歳から70歳未満は3割です。70歳以上は、年齢や所得に応じて下記の3種類に分かれています。

図表1「年齢ごとの自己負担割合」

画像の出典：厚生労働省「我が国の医療保険について」

なお、1割から3割負担でも医療費が高額になった場合は、高額療養費制度によって、自己負担限度額を超えた医療費が返還されます。限度額適用認定証を申請すれば、窓口で支払う医療費が自己負担限度額までとなります。

健康保険は、大きく分けると以下の3種類です。

それぞれ詳しく見ていきましょう。

国民健康保険は、被用者保険や後期高齢者医療制度に加入しない人を対象とした保険です。自営業者や無職の人、年金生活者、学生などが加入します。

住民票のある自治体の国民健康保険（市町村国保）に加入するのが一般的ですが、自営業者は業種ごとに組織される国民健康保険組合に入ることもできます。

国民健康保険は被用者保険と異なり、病気やケガで仕事を休んだ際の傷病手当金は支給されません。また、出産前後に仕事を休んだ時の出産手当金も、国民健康保険では原則支給されません。

参考：厚生労働省「国民健康保険制度」

被用者保険は会社員や公務員、船員が加入する公的医療保険の総称で、健康保険組合・協会けんぽ・共済組合の4つに分かれています。それぞれ加入者が異なります。

<各被用者保険の概要>

後期高齢者医療制度とは、75歳以上の人が加入する保険です。65歳​から74歳の人も、一定の障害があると認定を受けた場合は加入できます。都道府県ごとに後期高齢者広域連合があり、転入・転出などは各市町村の後期高齢者医療担当窓口で手続きをします。

後期高齢者の窓口負担は原則1割です。ただし、所得区分により異なり「現役並み所得者」は3割、「一定以上所得者」は2割（課税所得28万円以上かつ「年金収入＋その他の合計所得金額」が単身で約200万円以上、複数世帯で約320万円以上が目安）となります。

 
なお、2022年10月に導入された2割負担の経過措置（1ヶ月の負担増加額を3,000円以内に抑える措置）は、3年間の時限措置であり2025年9月30日で終了しています。

参考：政府広報オンライン「後期高齢者医療制度 医療費の窓口負担割合はどれくらい？」

民間の医療保険とは、保険会社が販売している保険のうち、病気やケガが原因で入院や手術をした際に保障が受けられる保険です。

医療保険は、各保険会社やプランによって保障内容や保険期間、支払方法が異なります。

民間の医療保険には、一般的な医療保険をはじめ、女性向けの医療保険なども存在します。入院時は一時金の他、入院日数に応じた給付金、健康保険が適用されない先進医療を受けた場合の給付金などが保障されるものもあります。

※各保険会社のプランによって異なる場合があります。

医療保険と健康保険は、いずれも病気やケガによる医療費の負担を軽減するための仕組みですが、それぞれ制度の目的や加入条件、保障範囲、保険料の算出方法などに違いがあります。

この章では、公的な健康保険と民間の医療保険の主な違いを整理してご紹介します。

医療保険と健康保険の大きな違いの一つは「加入が義務か任意か」という点です。健康保険は、日本に住む全ての人が必ずいずれかの保険に加入することが法律で定められており、国民皆保険制度として整備されています。

会社員や公務員、自営業、学生など、それぞれの立場に応じて加入する保険制度が異なりますが、未加入のままでは医療費を全額自己負担することになるため、生活上のリスクが非常に大きくなります。

一方、医療保険は任意加入のため、加入するかどうかは本人の考え方次第です。保障内容や保険料は商品によって異なり、必要に応じて自由に設計できるのが特徴です。

保険料の決まり方や、受けられる保障の内容にも大きな違いがあります。

公的な健康保険では、所得に応じて保険料が決まります。会社員であれば、事業主と労働者が保険料を折半して負担しますが、自営業や無職の場合は全額自己負担です。保障内容は全国一律で、病院での診察や治療にかかる費用の原則7割から9割を健康保険がカバーします。

一方、民間の医療保険は、年齢や性別、健康状態などに応じて保険料が個別に設定されます。基本的な保障としては入院日額給付金、手術給付金、通院給付金などがありますが、商品によっては先進医療や特定疾病、女性特有の疾患に特化した保障が付帯されているものもあり、柔軟な設計が可能です。

また、給付金の使途が自由な商品も多く、差額ベッド代や通院時の交通費など、公的保険の対象外となる費用に充てられる場合があります。

給付金の受け取り方や仕組みも両者で異なります。

健康保険は現物給付が基本です。医療機関の窓口では、診療や処方薬などの費用のうち、原則1割から3割を自己負担し、残りは保険者（健康保険組合や協会けんぽなど）が医療機関に直接支払います。事前の申請手続きなどは必要なく、すぐに医療を受けられる仕組みです。

一方、民間の医療保険では現金給付が基本です。治療を受けた後に、給付金の請求書類を保険会社に提出し、審査を経て給付金が支払われます。

多くの医療保険では受け取った給付金を医療費以外にも自由に使うことができます。ただし、実費補償型や特定の特約では使途が限定される場合もあるため注意が必要です。

以下の表で、医療保険と健康保険の主な違いをまとめました。

このように、健康保険と医療保険は役割も仕組みも異なる制度です。両者の違いを十分理解した上で、必要に応じて民間の医療保険も活用することで、将来の医療費への備えがより安心なものになります。

病気やケガの治療には、入院や外来、通院などさまざまなシーンがあり、それぞれかかる費用や補償内容も異なります。公的な健康保険は標準的な医療費を幅広くカバーしますが、対象外となる費用もあるため、自己負担が発生する場合があります。

ここからは医療サービスを受けるシーン別に、健康保険と医療保険で保障される範囲の違いを具体的に比較してみましょう。

※以下で紹介する医療保険の内容は商品ごとに異なるため、あくまで一般的な傾向としてご紹介します。

入院費用は、医療費の中でも負担が大きくなりやすい部分です。健康保険と医療保険では、どの費用をどの程度カバーするかに違いがあります。

健康保険は、入院にかかる基本的な費用（診察・検査・薬剤・注射・手術など）に対して、原則として医療費の7割から9割を負担してくれる制度です。患者は残りを自己負担します。

ただし、入院中に発生する以下のような費用は健康保険の対象外となるため、全額自己負担となります。

また、医療費が高額になった場合には高額療養費制度が適用され、年齢や所得に応じて定められた自己負担限度額を超える部分が後日払い戻されます。

民間の医療保険では、入院1日当たりに定額の入院給付金が支給されるのが一般的です。例えば、日額5,000円のプランに加入していれば、10日入院で5万円の給付金が支払われます。

また、入院中に手術を受けた場合は手術給付金が加算されることもあり、保険の種類や契約内容によっては、高額な先進医療費をカバーできる先進医療特約などが付帯されていることもあります。

特にがんや脳卒中、心疾患といった重篤な病気に特化したプランでは、長期入院や高額治療を前提にした手厚い保障が用意されている場合もあり、希望に合わせた補償内容の選択が可能です。

通院や外来治療は多くの人にとって身近な医療サービスですが、保険の種類によって保障内容に差があります。それぞれの違いを把握しておくことが重要です。

外来診療に関しても健康保険では診療報酬点数に応じて、原則として治療費の7割から9割が保険でカバーされ、患者は残りを自己負担します。風邪の診察や慢性疾患の経過観察、投薬など、日常的な通院でも公的保険が適用されます。

また、高額な検査や治療が必要となり、外来診療の自己負担が一定額を超える場合には、入院時と同様に高額療養費制度が適用されるため安心です。ただし、自由診療や美容目的の治療、先進医療などは公的保険の適用外であり、全額自己負担となります。

民間の医療保険では、入院や手術だけでなく、外来や通院による治療にも対応する商品が増えています。特に、がんや生活習慣病のように長期的な通院治療が中心となる疾患に対しては、一定の条件を満たすことで給付を受けることが可能です。

こうした保険では、入院を伴わない治療が主流となる場面でも、経済的な負担を軽減するための保障が用意されており、外来での治療継続を支援する目的で設計されています。ただし、対象となる治療内容や給付の可否は契約ごとに異なるため、どのような条件で支給されるかを事前に確認しておくことが大切です。

医療サービスを利用する際に実際に支払う自己負担額は、保険の種類によって大きく変わります。健康保険と医療保険、それぞれの仕組みを見てみましょう。

健康保険では、医療費の自己負担割合が年齢や所得によって1割から3割に設定されています。

さらに、高額療養費制度によって1ヶ月当たりの自己負担額には上限が設けられており、それを超えた分は払い戻しを受けることが可能です。また、指定の難病に関しては指定難病医療費助成制度により、さらに自己負担が軽減される場合もあります。

民間医療保険では、保障内容によっては入院・手術・通院にかかった自己負担の一部または大部分を給付金で補える場合があります。特に、入院給付金や手術給付金を組み合わせて活用することで、医療費の実質負担の軽減が可能です。

さらに、差額ベッド代や通院時の交通費、付き添いのための費用など、公的保険の対象外となる支出にも基本的に給付金を充てられるため、療養中の生活全体を支える経済的な備えとして有効です。

医療保険が本当に必要かどうかは、人それぞれのライフスタイルや家族構成、将来への備え方によって異なります。公的保険でカバーしきれない部分に対して、貯蓄で備えるのか、民間保険を活用するのかを考えることが大切です。

日本の健康保険制度は、全ての国民が最低限の医療を受けられるよう設計された仕組みですが、その保障内容には限界があります。

例えば自由診療や先進医療のように、公的保険の対象外となる治療を受けた場合、その費用は全て自己負担となります。さらに、入院時に発生する差額ベッド代や食事代、テレビ使用料といった日常的な追加費用も、保険ではカバーされません。

また、病気やけがで長期間仕事を休むことになっても、原則として生活費や収入減を直接補償する制度は設けられていません（被用者保険の傷病手当金を除く）。このように、医療費以外の負担も含めると、思いのほか出費がかさむケースが多いのが現状です。

こうした公的保険の限界を補う役割を担っているのが、民間の医療保険です。民間保険では、入院や手術、通院などに対して給付金が支給され、実際にかかる費用の一部または全部をカバーできます。

さらに、がんや生活習慣病といった特定の疾病に備えた特約をつけることで、自分自身のリスクに合わせた保障設計ができるのも大きな特徴です。

また、長期療養で働けなくなった場合にも対応できるよう、就業不能保険などと組み合わせることで、収入減少への対策も行えます。民間医療保険は、生活環境や将来への不安に応じて、自分に最適な保障を準備できる柔軟性が魅力です。

民間医療保険には、基本保障に加えてさまざまな特約を付けることで、より実践的な備えができます。主な特約を紹介します。

これらの特約は保障を手厚くする一方で、保険料も上がるため、自分に本当に必要なものを見極めて選ぶことが大切です。

医療保険は「どれが良いか」ではなく「自分に合っているか」が重要です。年齢、家族構成、働き方、将来の不安要素などによって、必要な保障内容や保険料の上限は人それぞれ異なります。以下のポイントを押さえて、自分に最適な保険を見極めましょう。

ライフステージごとに求められる保障は異なります。以下はあくまで考え方の例ですが、このような基準で保険を選ぶ人は多いといえます。

自身や家族の生活を守るために、どのようなリスクに備える必要があるかを考えることが第一歩です。

医療保険を選ぶ際には、保障内容だけでなく、保険料とのバランスにも十分注意が必要です。保障を手厚くすればするほど安心感は増しますが、それに比例して保険料も高額になります。

無理のない保険設計を考える上では、一般的に手取り収入の5％から10％程度が保険料の目安といえます。以下は生命保険文化センターの調査をもとに、世帯年収別に支払っている保険料の平均と、その割合をまとめたものです。

※ 生命保険文化センター「2024（令和6）年度「生命保険に関する全国実態調査」をもとに筆者が作成したものです。

この表を見ると、実際に保険料を収入の5％から10％程度に設定している人が多いことが分かります。

ただし、適切な割合は家計状況によって異なるため、無理のない範囲で設計することが大切です。また、特約を付け過ぎることで保障が重複したり、必要以上に支出が増えることもあるため、必要な保障に絞って設計することが大切です。

さらに、主契約や特約の内容はライフステージの変化に応じて定期的に見直すことで、無駄を省きながら最適な保障を保ち続けられます。

出典：（公財）生命保険文化センター「2024（令和6）年度「生命保険に関する全国実態調査」（2025年1月発行）」

保険加入後に「こんなはずじゃなかった」と後悔することがないよう、以下のポイントに注意しましょう。

契約前には保障内容をよく理解し、迷った時は専門家に相談するのも一つの方法です。

医療保険には公的医療保険と民間の医療保険があります。民間の医療保険は、公的医療保険制度では保障されない医療費を補う保険商品です。

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保障が手厚くなるほど保険料も高くなるため、公的医療保険の保障内容を理解した上で加入を検討しましょう。

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