入院給付金・手術給付金をお支払いできないケース
以下の事例においては、給付金の支払対象外となる場合がございますので、ご確認ください。
入院給付金のお支払いができないことがあります
前日宿泊をともなう胃や大腸の検査入院
1泊2日の睡眠時無呼吸症候群の検査入院
定期的な健康診断の目的で人間ドックを受けるための入院
美容上の処置による 入院
正常分娩や疾病を直接の原因としない不妊手術（妊娠しないための手術）のための入院
※入院給付金は、治療を直接の目的としない入院についてはお支払いできません。
【お支払いができなかった事例】
対象とならない医療機関での入院
睡眠時無呼吸症候群で１泊２日の検査入院をし、入院給付金を請求。施設要件として入院給付金の対象となる入院料の算定ができないクリニックでの検査であり、提出いただいた書類でもお支払いに該当する項目がなかったため、給付金の支払対象外となった。
入院給付金は、「医師による治療が必要であり、病気やけがの治療を目的として、約款所定の病院等において入院をされた」ときにお支払いするものであり、治療処置を伴わない健康診断や人間ドック検査、美容上の処置による入院、正常分娩のための入院、疾病を直接の原因としない不妊手術のための入院などは、治療を目的とする入院ではないため、お支払いできません。
約款所定の病院（または診療所）ではないリハビリ施設等への入所などは入院に該当しません。
自宅などで傷病の治療が可能であり、常に医師の管理下のもと治療に専念する必要がない傷病による入院の場合には、入院給付金のお支払いができない場合があります。
手術給付金のお支払いができないことがあります
美容整形上の手術
疾病を直接の原因としない不妊手術
診断・検査（生検、腹腔鏡検査など）のための手術
※手術給付金は、治療を直接の目的としない手術についてはお支払いできません。
給付金のお支払いなどができないことがあります
お支払事由に該当しない場合
・責任開始期前の疾病や不慮の事故を原因とする場合 など
免責事由に該当した場合
・受取人などの故意または重大な過失によるお支払事由該当 など
告知内容が事実と相違し、告知義務違反によりご契約が解除された場合
他の保険契約との重複によって、被保険者にかかる給付金額等の合計額が著しく過大であって、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがある場合など重大事由によりご契約が解除された場合
保険料のお払込みがなく、ご契約が失効した場合
ご契約が、詐欺による取り消しまたは不法取得目的により無効となった場合
｢保険給付の責任を開始する時期に関する特約」を付加したご契約で、第１回保険料のお払込みがなく、ご契約が無効となった場合
【重大事由によりご契約が解除となった事例】
複数社加入での過大請求による重大事由による解除
睡眠 時無呼吸症候群による入院で給付請求をいただいたお客さまについて、生命保険協会の支払査定時照会制度による確認の結果、複数社加入の事実が判明し、合計の給付金額、契約者および被保険者の年齢、性別、収入等を総合的に勘案した結果、著しく過大で保険制度の目的に反する状態であると判断したことから、約款に定めるところにより契約を解除し、給付金を不払いとした。
生命保険制度は、契約者の善意と信頼に支えられており、制度の健全な運営のために契約内容登録制度や支払査定時照会制度が設けられています。
当社は、保険契約申込み時に契約内容を生命保険協会の登録センターに登録し、その内容を引受判断や支払い判断の参考にしています。
複数回請求による重大事由による解除
当社に対し複数回の鼻炎に対する手術給付金の請求をいただいたお客さまについて、診断書の内容、手術の頻度、および追加的な医療情報(医師の見解、カルテ内容等)を総合的に勘案した結果、手術回数が過剰であり、治療ではなく給付金を受け取ることを目的とした手術であると判断したことから、約款に定めるところにより契約を解除した。
※給付金などのお支払いにはアクサ生命所定の条件があります。
詳しくは「重要事項説明書／契約締結前交付書面」「ご契約のしおり・約款」を必ずご覧ください。
- HOME>
- ご契約者さま>
- 保険金・給付金のご請求>
- ご請求前の確認事項（個人）>
- 入院給付金・手術給付金をお支払いできないケース